PL | EN

Logowanie
(Admin)

Formularz Zgłoszenia Działania Niepożądanego

Pola oznaczone gwiazdką * są polami obowiązkowymi

Dane kontaktowe osoby dokonującej zgłoszenia

Kod pocztowy*

Dodatkowe dane kontaktowe

Kod pocztowy*

Kogo dotyczy zdarzenie niepożądane

Zdarzenie niepożądane dotyczy*

Wymagalność kontaktu*

Załaczniki

Użytkownik nie dołączył załacznika
Czy oczekiwane są dalsze informacje pomocne w ocenie przypadku (np. wyniki badań laboratoryjnych itp.?
Jeśli tak, wpisać:

Zabezpieczenie antyspamowe