PL | EN

Logowanie
(Admin)

Formularz Zgłoszenia Działania Niepożądanego

Pola oznaczone gwiazdką * są polami obowiązkowymi

Dane kontaktowe osoby dokonującej zgłoszenia

Kod pocztowy*

Dodatkowe dane kontaktowe

 
Kod pocztowy*

Kogo dotyczy zdarzenie niepożądane

Zdarzenie niepożądane dotyczy*

Wymagalność kontaktu*

Załączniki

Użytkownik nie dołączył załącznika
Czy oczekiwane są dalsze informacje pomocne w ocenie przypadku (np. wyniki badań laboratoryjnych itp.)?

Zabezpieczenie antyspamowe